Diagnostyka i terapia środkami medycyny manualnej u niemowląt

Streszczenie

Zaburzenia segmentarne w wieku niemowlęcym upośledzają normalny rozwój sensomotoryczny. Wyjaśniono wpływ zablokowań na motorykę grzbietową i przedstawiono możliwości manualno- medycznej diagnostyki i leczenia na przykładzie tak zwanego „skrzywionego niemowlęcia” [krzywego oseska- eines schiefen Säuglings].

Hasła

– rozwój sensomotoryczny

 – syndrom położenia skośnego [w życiu płodowym?]

 – diagnostyka i terapia segmentarna.

Zróżnicowanie programów sensomotorycznych według schematu strukturalnego CSN odpowiednio do gatunku jest znamienne dla wczesno-dziecięcego rozwoju neurofizjologicznego. Istotnym czynnikiem tego okresu jest tworzenie się mechanizmów regulacji dla sterowania położeniem tułowia, co następuje poprzez integrację odruchów utrzymywania postawy [Haltereflexe – od. błędnikowych?], odruchów Stellreflexe [słownik PZWLek Wwa 62 znów: odruchów błędnikowych] i odruchów statokinetycznych we wspólny system równowagi. Stąd szczególne znaczenie, które należy przypisać strukturom mięśni, więzadeł oraz stawów błędnika jako zmysłu równowagi: Achsenorgan, ponieważ prawidłowa percepcja jego receptorów stanowi element decydujący o prawidłowym sterowaniu sensomotorycznym.

Zaburzenia czynnościowe na płaszczyźnie odruchów rdzeniowych także stale wpływają u niemowląt na wczesnodziecięcy rozwój neuromotoryczny, poprzez przełączanie korowe i podkorowe. Skądinąd uszkodzenia mózgowe z reguły zawsze prowadzą też do zaburzeń czynnościowych w układzie obwodowym, ponieważ patologiczne wzorce ruchowe powodują nienormalne kodowanie sensoryczne i błędne przetwarzanie postrzegania. Z tego punktu widzenia występują wskazania rozwojowo- fizjologiczne do leczenia czynnościowych zaburzeń segmentarnych w wieku niemowlęcym.

Niedojrzały układ neuromotoryczny niemowlęcia jest nacechowany synergiami ruchowymi i szablonami kinetycznymi, posłusznymi hierarchii ontogenetycznej.

Wynika stąd, że tak diagnostyka jak i lecznicze zabiegi manualne podejmowane w tym wieku muszą kierować się innymi zasadami, niż obowiązujące dla starszych dzieci i dorosłych.

Objaśniono tutaj proces diagnozowania i terapii na przykładzie typowego i dość częstego obrazu objawów, przy czym z racji dydaktycznych ograniczono się do stawów głowy i stawów kręgosłupa biodrowo-krzyżowego: ISG, gdyż są to okolice kluczowe, którym należy przypisać szczególne znaczenie dla rozwoju fizjologicznego.

W ewolucji niemal wszystkich istot żyjących przyjęła się zasada symetrii [dwubocznej?] budowy ciała oraz ruchu tak powszechnie, że wszystkie odchylenia od niej są interpretowane jako rzadkość bądź wręcz anomalia.

Asymetrie postawy i ruchu w wieku niemowlęcym określane jako „zespoły chorobowe położenia skośnego” – Schräglagesyndrome, są nie tylko powodem zaniepokojenia rodziców, ale i dla lekarzy stanowią źródło nie kończących się dyskusji. Nie będziemy się nad tym dłużej rozwodzić, lecz pewne jest, że ten złożony zespół objawowy stanowi dobry przykład dla wykazania znaczenia diagnozy i zabiegów z punktu widzenia medycyny manualnej.

Medycynie od bardzo dawna jest znane zjawisko „krzywego niemowlęcia”. Figury wotywne oraz rzeźby z najróżniejszych kręgów kulturowych świata, przedstawiające kręcz szyjny albo tułów ze skoliozą jednoznacznie potwierdzają, że ludzkość od dawna zajmowała się tymi objawami.

W 1744r ukazało się niemieckie wydanie sławnego dzieła autorstwa Niclas Andry, zatytułowanego: „Ortopedia albo sztuka zapobiegania bądź poprawiania zniekształceń ciała u dzieci”.

Książka zawiera rycinę – wykonaną popularną wówczas techniką miedziorytu, przedstawiającą niemowlę leżące w skrzywieniu na plecach. Dla leczenia tego przypadku Andry zaleca, żeby „uciec się do wypchanych gorsetów-sznurówek”. Od tego czasu dodano jeszcze wiele porad, jak leczyć bądź unikać tak zwanej

deformacji/skrzywienia w położeniu skośnym. Szereg przykładów przytacza monografia pióra H. Mau pod tytułem: „Tak zwana skolioza niemowląt” (1981). Mau opisuje w niej „syndrom Siebenera” i prezentuje bardzo dokładnie znamienne cechy ortopedyczne krzywego niemowlęcia, uważając tę symptomatykę za wyraz nawykowego skrzywienia jednostronnego oraz zalecając jako remedium układanie dziecka na brzuchu. Pomimo wszystko uznaje za ‚interesujące’ wskazanie przez Gutmanna na zaburze nie czynnościowe przejścia szyjno-potylicznego jako prawdopodobnej przyczyny deformacji wyrażonej krzywym położeniem, nie wnikając jednak w dalszym ciągu w szczegóły.

Etiologia tej symptomatyki pozostaje nadal bez szczegółowego wyjaśnienia; najczęściej zakłada się przy tym uszkodzenia okołoporodowe. Seifert (1975) stwierdził w każdym razie wśród

1093 noworodków 298 dzieci z zablokowaniami stawów głowy ze „znaczącym związkiem z powstawaniem skoliozy typu C”.

Fryman opisuje grupę 1250 nie dobieranych według żadnego kryterium noworodków, z pośród których w 5 dni po urodzeniu stwierdzono u 211 dzieci „nerwowość, wymioty, drżenie, bezsenność i nadmierne napięcie mięśniowe”.

Pani Fryman stwierdziła u równo 200 dzieci podwyższone napięcie okolicy czaszki, którego objawy w znacznej mierze ustąpiły po leczeniu manualnym tych stanów patologicznych.

Podobnie Chagnon i Blery reprezentują pogląd, że z przyczyny niedostatków diagnostycznych nie docenia się wagi „uszkodzeń”

szyjno- potylicznych u dzieci.

Normalny rozwój niemowlęcia przebiega według określonych prawidłowości, z reguły zaś także w określonej kolejności (włączając w to warianty fizjologiczne). Sensomotoryka rozwojowa niemowlęcia docelowo zmierza:

* pod względem motoryki zgrubnej:

do prostowania się z leżenia przeciwko sile ciążenia do stania i do dalszego poruszania się w pionie;

* pod kątem motoryki precyzyjnej:

do rozwierania ściśniętych piąstek i rozwijania zróżnicowanych wzorców ruchowych, umożliwiających wyspecjalizowane manipulacje.

Prostowanie się do pozycji stojącej rozpoczyna się u dziecka kontrolowaniem ruchów głowy. Im lepsza kontrola ruchów głowy, tym łatwiej dochodzi następnie do prostowania się i podnoszenia tułowia, od czaszki w kierunku ogonowym (rys.1).

Ma to zresztą swój odpowiednik w życiu zarodkowym: kręgosłup u zarodka rozwija się z mezodermy. Zaznacza się przy tym wczesny rozwój grzbietu poprzez występowanie segmentów jako odcinków ‚budowlanych’, tak zwanych somitów, oddzielających się z płyty segmentowej mezodermy. Pierwsze somity tworzą się w okolicy tyłu głowy, ostatnie w okolicy kości ogonowej. A więc i w życiu zarodka kręgosłup rozwija się apozycyjnie od strony czaszki w kierunku ogonowym. W embriologii uważa się przejście szyjno- potyliczne (pomiędzy 5.a 6. somitem) za centrum żywotne, ponieważ w nim to można wykazać powstawanie pierwszych śródzarodkowych wyrostków naczyniowych a także ponieważ w tej okolicy występują życiowo istotne ośrodki, np.oddychania i krążenia. Ponadto materiał ‚założycielski’ z okolicy przejścia szyjno-potylicznego uczestniczy w tworzeniu określonych narządów, jak krótkich mięśni karku, splotu nerwu śródściennego przewodu pokarmowego, układu moczowo- płciowego oraz tworzenie się przegród naczyń krwionośnych na wyjściu z serca [?].

Znajomość tych związków jest bardzo istotna dla zrozumienia patologii a także uzyskania koncepcji dla leczenia zespołu objawowego „krzywego niemowlęcia”.

Charakterystyczne dla obrazu asymetrii napięcia u niemowląt są objawy neuromotoryczne i ortopedyczne, lecz także określone cechy zachowania się dziecka.

Znamienne cechy zachowania:

* zaburzenia rytmu snu i czuwania

* zaburzenia w przyjmowaniu posiłków (częste zwracanie pokarmu, słabe ssanie, słabe picie);

* lękliwość

* wrażliwość na hałasy

* agresywność.

Symptomy ortopedyczne:

* skolioza tułowia

* garb żebrowy/obrzmienie lędźwiowe

* asymetria miednicy

* zahamowanie wzmocnienia poprzecznego stawu biodrowego  [s.110] Rys.1 Prostowanie się do postawy stojącej:

 koniec 1.m- ca; ..3. m-c; ..6. m-c; ..7. m-c; ..10. m-c; ..12.m-c * kręcz karku [Schiefhals: krzywy kark]

* asymetria czaszki i skolioza twarzy

* kifoza grzbietowo-lędźwiowa

* Wada ustawienia stopy (‚krzywo zwinięte’ ustawienie stopy,

 stopy szpotawe, stopy koślawe)

* segmentarne zaburzenia czynnościowe (stawów głowy, górnej  okolicy kręgosłupa, przejścia grzbietowo-lędźwiowego,

 stawów biodrowo-krzyżowych ISG)

Objawy neuromotoryczne [symptomy nerworuchowe itp]:

* stereotypy [wadliwego] ułożenia kończyn (kciuk schowany,  nadmierna supinacja/pronacja jednego lub obu przedramion,

 rozciąganie grzbietowe, zginanie .. [Vorlarflexion] rąk itd.)

* utrzymujące się odruchy prymitywne (ANTR, TLR, STNR)

* kinezjologia patologiczna według Vojta

* odpowiednik kurczu tężcowego tylnego

* asymetria napięcia [Tonusassymetrie]

* niedobór napięcia mięśniowego [hipotonia] naprzemian ze  spazmatycznymi wyprostami [Streckspasmen].

Do dziś brak ujednoliconych poglądów co do konieczności leczenia „krzywego niemowlęcia’. Przeciwnicy powołują się często na znaczny wskaźnik uzdrowień spontanicznych i uważają terapię za zbędną. Faktycznie można też zaobserwować w ramach rozwoju bocznego i w indywidualnej budowie ciała różne asymetrie fizjologiczne, jak to opisali Buchmann i Bülow (1989).

Trzeba jednak pamiętać, że ci autorzy prowadzili obserwacje na dzieciach neuromotorycznie zdrowych, takie jest bowiem założenie dla ustalania odchyleń dopuszczalnych w ramach normy [Normvarianten].

Asymetrie postawy i ruchu w wieku niemowlęcym, wkraczające z oznakami zaburzenia na płaszczyznę odruchów rdzeniowych, nie są jednak nigdy fizjologiczne, zawsze zaś wymagają leczenia, gdyż są wyrazem zaburzonej integracji sensomotorycznej. Nie można niczym usprawiedliwić czekania na wyleczenie samoistne ponieważ patologiczne wzorce postawy umacniają się tym bardziej, im dłużej trwają. Także w tych przypadkach występują pozorne uleczenia spontaniczne, zwłaszcza, gdy brak im podłoża mózgowego. Niemniej cel rozwoju neuromotorycznego w wieku niemowląt, którym jest prostowanie się w pionie i dalsze poruszanie się w tak przybranej postawie jak i zróżnicowane posługiwanie się rękami, jest tak dobrze zabezpieczony w kodzie CSN, że dla jego osiągnięcia przyjmuje się nawet błędne wzorce aferencji patologicznych, byle tylko osiągnąć cel. Innymi słowy, takie wyleczenie spontaniczne często bywa wcale nie wyleczeniem a tylko przeobrażeniem, konwersją symptomatyki, wywołaną przez wertykalizację. Zazwyczaj dzieci te osiągają kamienie milowe rozwoju później, niż zdrowe i to najczęściej o nienormalnej jakości. W takim zamaskowanym błędzie sterowania kryje się przyczyna późniejszych występujących objawów chorobowych; należą tutaj wady postawy, zaburzenia poznawcze jak i obraz tak zwanego minimalnego niedowładu mózgowego: minimale Zerebralparese, u podstaw którego de facto brak przecież często uszkodzenia mózgu jako przyczyny.

Stąd bezwarunkowo należy w każdym przypadku krzywego niemowlęcia prowadzić badania w kierunku zaburzeń czynnościowych na płaszczyźnie odruchów rdzeniowych [spinale Reflexebene] i oczywiście także objawów mózgowych. W takich razach obowiązuje wymóg sformułowany przez Janda wykluczenia każdego zaburzenia peryferycznego, ponieważ „każde zaburzenie jest źródłem zmiany propriocepcji”. Stąd też wynika konieczność badania u niemowląt każdej tak zwanej anomalii Langego na zaburzenia motoryki rdzeniowej i nadrdzeniowej [supraspinal]. Dla diagnostyki segmentarnej pierwszorzędne znaczenie pod tym względem mają tak zwane stawy głowy oraz stawy biodrowo- krzyżowe, bowiem anatomiczne struktury przejścia szyjno-potylicznego [s.111, góra]:  Rys.2 Test rotacji [badanie obrotowe czy jak]

 Rys. 3 Badanie w skłonie bocznym

 [u dołu]: Rys. 4 Reakcja na pochylenie do przodu (LSR przedni)

z segmentami C0/C1/C2 (zwane ‚stawami głowowymi’) tworzą narząd sensomotoryczny o decydującym znaczeniu dla rozwoju postawy. Wyprost do stania i chodzenie w postawie wyprostowanej są niemożliwe bez czynnościowo sprawnego pola receptorów karku. To samo odnosi się do ISG. Z prac Bouchard’a i innych wiadomo, że stawy biodrowo- krzyżowe uczestniczą w zabezpieczeniu postawy stojącej i mają swój udział w koordynacji górnych oraz dolnych kończyn poprzez oddziaływanie wielu segmentów.

Zaburzenia czynnościowe tych okolic kręgosłupa wykazują określone wyniki badań palpacją jak i typowe reakcje kinezjo logiczne.

Procedura badania stawów głowy (rys.2):

Test rotacji/badanie obrotowe. Badanie rotacją bierną w ułożeniu na grzbiecie prowadzi u zdrowego niemowlęcia od 3.miesiąca – najpóźniej zaś od 4. miesiąca życia do wypukłości tułowia po stronie twarzy przy lekkim ugięciu w biodrach i kolanach – bez jednoczesnego współobrotu tułowia.

U dziecka gotowego do rotacji (poczynając od około 6.-7.miesiąca) za normalną należy uważać rotację tułowia zgodną ze wzorcem fizjologicznym (głowy, miednicy, wraz z silnym zgięciem stawu biodrowego po stronie potylicznej, zgodnie z ‚kierunkiem zamachu’).

Jeżeli występuje zablokowanie jednostronne, wówczas przy obrocie głowy w stronę zablokowania dochodzi do:

* rotacji ‚en bloc’ głowy i tułowia, odpowiednio do HSR noworodka; albo do

* wyprostu tułowia jak i stawów biodrowych i kolanowych jednocześnie z rotacją nóg do środka (przypadek częstszy u starszych niemowląt).

Badanie w skłonie bocznym – Seitneigtest. Wykonywanie biernego skłonu głowy w bok, w położeniu grzbietowym powoduje u zdrowych niemowląt wysklepienie tułowia w stronę przeciwną z jednoczesnym wychyleniem miednicy w stronę skłonu. Jeżeli miednica pozostaje biernie unieruchomiona, taki niedobór ruchowy przy biernym skłonie bocznym może wskazywać na blokadę stawów głowy albo zaburzenie czynnościowe średniej partii kręgosłupa szyjnego (rys.3).

Oba badania (rotacji i skłonu bocznego) należy prowadzić tak w neutralnym położeniu głowy jak i w reklinacji i inklinacji (pochyleniu i odchyleniu?). Pamiętać jednak należy, że w obu tych testach nie zawsze dochodzi do wyzwolenia reakcji na obrót czy skłon w bok; także wyniki tych badań nie zawsze dają się jednoznacznie interpretować a więc nie są wystarczające do postawienia diagnozy o zablokowaniu stawów głowy. Pod tym względem bardziej czułe i zalecane zwłaszcza dla młodszych niemowląt jest badanie:

Frontale Seitkippreaktion – reakcja na pochylenie bokiem do przodu (także zwana LSR przednim – frontaler LSR, czego nie należy mylić z z reacją Vojta według rys.4). Kiedy przechylimy dziecko, trzymane dokładnie pionowo za miednicę, powolnym ruchem na bok, niemowlę poczynając od około 3.miesiąca życia będzie usiłować poprzez kompensacyjny ruch wyprostu doprowadzić głowę do pionu, do poziomego układu ust. Jest to odruch niewątpliwie sterowany wspólnym wysiłkiem błędnika jako narządu równowagi oraz receptorów karku, być może zaś także receptorów biodrowo- krzyżowych, ponieważ nie udaje się wypro stować tułowia przy jednostronnym zablokowaniu, bądź też szczególnie u starszych niemowląt – występuje widoczne ograniczenie ruchu w porównaniu ze stroną przeciwną w tej mierze, w jakiej zachodzi jednostronne zablokowanie stawów głowy, kręgosłupa szyjnego albo stawów biodrowo-krzyżowych.

Jest to reakcja, w której mamy do czynienia z prawdziwym odruchem błędnikowym Stellreflex, który, jak wszystkie odruchy błędnikowe, przebiega łańcuchowo w określonej kolejności. Najpierw poprzez zgłoszenie z błędnika jako narządu równowagi następuje doprowadzenie głowy do normalnej pozycji, jeżeli brak zablokowania. Następnie prostowaniem głowy zmienia się położenie głowy względem reszty ciała, co zgłaszają receptory mięśni szyi (oraz stawów biodrowo- krzyżowych). Zgłoszenie wysyłane z tych receptorów powoduje następnie tendencję tułowia do przybrania normalnej pozycji w ślad za głową; w razie zaś trzymania skosem – do pozycji odpowiednio wypukłej. Taka reakcja na pochylenie bokiem do przodu jest więc połączeniem odruchów błędnikowych i odruchów korekcji postawy/błędnikowych z mięśni karku: Halsmuskelstellreflex.

[s.112]: Rys. 5 Potyliczne strefy podrażnień

Rys. 6 SELL’sche Irritationspunkte – Punkty podrażnień według

 SELL’a. Federungstest – test sprężynowania

Rys. 7 a – reakcja Vojta [zła pisownia nazwiska: Voijta – kw]

b – Collis-vertical : pionowo według Collis ?

c – Collis-horizontal: poziomo według Collis ?

[prawa szpalta strony, opisy z góry do dołu:]

– normalne (7.-14. miesiąca) a – nienormalne

b normalne (ok. 7. miesiąca) – nienormalne

– normalne (7.-10. miesiąca) c – nienormalne [c.d., s. 112]

Teraz następuje:

Badanie palpacyjne stawów głowy. O zablokowanym boku i wysokości segmentu zablokowania pozwalają wnioskować potyliczne strefy podrażnienia w oparciu o punkty podrażnienia według Sell’a. (Są to punkty, które Sell ustalił empirycznie a które Grim i Christ przyporządkowali neuroanatomicznie w opracowaniu: M. Grim, B. Christ: O unerwieniu długich mięśni karku w odniesieniu do punktów podrażnienia według Sell’a, Manuelle Medizin, z. 2, kwiecień 1993r.).

Obok tych stref podrażnienia można zazwyczaj wyczuwać obmacywaniem galaretowate, gąbczaste pogrubienie tkanki miękkiej ponad wyrostkiem poprzecznym atlasa po stronie zablokowania (rys.5).

Badanie stawów biodrowo- krzyżowych ISG obejmuje sprawdzenie ruchomości stawów biodrowych i ustalenie palpacją:

Zablokowanie czynnościowe stawów ISG może wywołać błędne wrażenie luksacji bioder [Hüftdysplasie]: różnica długości kości udowych, asymetria płatów pośladkowych, wystawanie do przodu połowy miednicy, skrzywienie sromu, jednoboczne spłaszczenie mięśni pośladkowych i ograniczenie poprzecznego podparcia bioder i przywodzenia zginaczy bioder oraz ewentualnie rotacji na zewnątrz/do wewnątrz.W położeniu na brzuchu stwierdza się pozytywny test sprężynowania ponad ISG jak i strefy podrażnienia występujące w mięśniach: pośladkowym średnim [?] albo pośladkowym największym, czemu często towarzyszy wadliwe ustawienie rotacyjne krzyża względem kości

[biodrowych?]

ossa iliaca (wentralizacja i kaudalizacja poprzez obrót – per rotationem). Ponadto należy prowadzić badanie w kierunku zniekształcenia / zwichrowania miednicy, zagięcia do wewnątrz lub na zewnątrz [inflare lub outflare], ześlizgu w górę albo w dół [outslip lub downslip] itd. (rys. 6.)

Badanie mięśniowych stref podrażnienia (modo Sell) posiada tę zaletę, że jednocześnie zadaje kierunek dla nadawania impulsów w przebiegu leczenia manualnego.

Opisane procedury badań są zawsze powtarzalne a ich wyniki można odtwarzać. Tym sposobem można od razu stwierdzić, jakie są skutki przeprowadzonego zabiegu manualnego.

Każdą diagnostykę manualną w wieku niemowlęcym należy uzupełnić badaniem reakcji położenia według Vojta (reakcja Vojta, próba ciągnięcia/trakcyjna, próba zwisu w ujęciu pod pachami, próby zwisów w kierunku [czy: według?] Collis pionowo i poziomo, Peiper- Isbert oraz reakcja Landau’a).

Segmentarne zaburzenia czynnościowe okolicy kręgosłupa szyjnego, górnego odcinka kręgosłupa piersiowego, na przejściu lędźwiowo- krzyżowym oraz stawów biodrowo-krzyżowych wykazują regularnie, w przebiegu reakcji na takie położenia,tak zwane nienormalne wzorce częściowe nawet, jeżeli brak dla nich przyczyny mózgowej. Poprawa albo likwidacja nienormalnych wzorców częściowych po przeprowadzeniu terapii manualnej z jednej strony potwierdza ich czysto segmentarne pochodzenie, dodatkowo zaś służy jako czynnik kontroli jakości zabiegów leczniczych (rys.7).

Jednoboczne zaburzenia czynnościowe np. stawów głowy oraz bądź tylko – ISG prowadzą do zmiany wzorca aferencji, dotąd znamiennego asymetrycznym sterowaniem napięcia mięśniowego, co prowadziło do obrazu ‚skrzywionego niemowlęcia’ albo wręcz skośnej deformacji postawy [Schräglagedeformität].

W leczeniu tego rodzaju zaburzeń pierwsze miejsce zajmuje ulepszona terapia atlasa modo Arlen, ponieważ – w odróżnieniu

od klasycznych technik chwytów za stawy głowy – wychodzi ona od neutralnego położenia głowy i kręgosłupa a tym samym zawiera minimalne elementy ryzyka, przede wszystkim zaś może zmieniać całość wzorców aferentnych w sposób niedostępny innym technikom. Gutmann, który stosował podobne techniki, wyrażał się na ten temat: – Jest to terapia, która usuwa w cień wszystkie inne, w tym przede wszystkim medykację z pomocą leków. Terapię atlasu należy uzupełnić chiroterapeutycznymi [kręgarskimi ?] technikami impulsów na stawach biodrowo- krzyżowych oraz ewentualnie innych okolic kręgosłupa o znaczeniu kluczowym.

To samo odnosi się do leczenia zaburzeń ruchowych na podłożu mózgowym, w tym zwłaszcza niedowładów spastycznych, gdzie sprawdziły się dodatkowo stosowane techniki chwytów stymulujących sensorycznie strefy proprioceptywne kończyn jak i specjalne techniki rozciągania mięśni.

Manuelle Medizin (1996) 34, z.4: s.108-113

Wydawca (C) Springer-Verlag 1996r.

Autor: W. Coenen

Niniejsza praca została przedstawiona na seminarium/spotkaniu warsztatowym: „Medycyna manualna-koncepcje leczenia schorzeń dziecięcych”,które odbyło się w Trier w dniach 24-26.11.1995r.

Adres: W. Coenen, Orthopädie/Chirotherapie,

Institut für Manualmedizin und Entwicklungstherapie,

Waldstraße 35/Pontarlierstraße 9,

D-78048 Villingen-Schwenningen [RFN]