Patomorfologiczne warianty przejścia czaszkowo-szyjnego Przykłady z praktyki lekarskiej

W poniższym artykule za pomocą przykładów z praktyki lekarskiej postaramy się odpowiedzieć na pytanie, czy konieczność diagnostyki rentgenowskiej przed leczeniem manipulacyjnym jest uzasadniona w kontekście problematyki wskazań względnie przeciwwskazań do leczenia.

Przypadek 1: podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego u małego dziecka

Z powodu nieprawidłowości postawy oraz częściowej niepewności ruchowej przyjęto do badania 3-letnią dziewczynkę. We wczesnym wieku niemowlęcym miały miejsce poporodowy kręcz szyi (torticollis neonatorum) oraz posocznica moczopochodna. W trakcie ataku kaszlu w wieku 2,5 lat dziecko doznało jednorazowej utraty świadomości na czas krótszy niż 1 minuta. Klasyczna diagnostyka różnicująca nie dała wyników.

Oprócz dyskretnej niezborności chodu i ruchów tułowia stwierdzono stopotrząs obu stóp oraz podwyższone odruchy własne mięśni kończyn dolnych. Badanie manualne wykazało zaburzenie granicznych ruchów rejonu stawów głowowo-szyjnych C0/C1/C2 we wszystkich płaszczyznach.

Diagnostyka

Zdjęcie rentgenowskie wykazało podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego (z podejrzeniem mielopatii!) (zdj. 1).

Postępowanie

Niezwłoczne przyjęcie na oddział w specjalistycznej klinice neurochirurgicznej.

Badanie MRI/TK

Podwichnięcie stawu C1/C2 z zaawansowaną mielopatią szyjną. W badaniach elektrofizjologicznych niełatwo było odtworzyć potencjały ruchowe do mięśnia piszczelowego przedniego po obu stronach, a delikatnie wywołane potencjały były wątpliwe.

Diagnoza

Zaawansowana mielopatia szyjna i spowodowane urazem okołoporodowym podwichnięcie grzbietowe C2 z komplikacjami neurologicznymi, dodatkowy ząb obrotnika.

Terapia

Neurochirurgiczna resekcja części łuku tylnego kręgu szczytowego, ustabilizowanie grzbietowe rejonu przejścia czaszkowo-szyjnego.

Wynik

Okres pooperacyjny zasadniczo bez powikłań z fazą przyspieszenia wzrostu o wartości 8 cm. Po 5 miesiącach przeprowadzono resekcję dodatkowego zęba obrotnika z dostępu przez usta. Według planu materiał zostanie usunięty po roku. Dalszy etap to złożona rehabilitacja i nadzór procesu leczenia.

Obszerny wywiad oraz poporodowy kręcz szyi (torticollis neonatorum) i posocznica moczopochodna w pierwszych tygodniach życia podsunęły przypuszczenie, że w tym przypadku chodziło o spowodowane urazem okołoporodowym podwichnięcie C1/C2 [6].

Przypadek 2: Asymilacja kręgu szczytowego i zrost w obrębie kręgów C2/3

Sześcioletnia dziewczynka z nawracającymi bólami głowy, zaburzeniami koncentracji i niepokojem ruchowym wykazuje wielosegmentowe zaburzenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (OSK). Ponadto ma ona lekką dysplazję małżowiny usznej 1. stopnia.

Diagnostyka

Wyniki badań radiologicznych przedstawiono na zdj. 2 i 3 .

Wyniki badania MRI włącznie z czynnościowym rezonansem magnetycznym

Łącznotkankowa przemiana dodatkowego zęba obrotnika, podejrzenie aplazji więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, zrost w obrębie kręgów C2/3, asymilacja kręgu szczytowego – możliwa niestabilność.

Tomografia komputerowa 3D

Złożona dysplazja z asymilacją kręgu szczytowego, zrost w części grzbietowej kręgów C2/3, szpara obrotnika w części brzusznej, dysplazja obu blaszek łuków obrotnika, dysplazja zęba wraz z deformacją i hiperplazją podstawy zęba, brak czynników sugerujących niestabilność, brak dodatkowego zęba obrotnika.

Zdj. 1 Zdjęcie rentgenowskie OSK w projekcji bocznej. Podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego i dodatkowy ząb obrotnika, zwężenie kanału kręgowego na wysokości C1 do 6 mm. (Za pozwoleniem R. Sachera)

Zdj. 2 a Zdjęcie rentgenowskie OSK w projekcji przednio-tylnej. dysplazja lewej blaszki łuku obrotnika, nie można wyraźnie wyodrębnić prawej masy bocznej, niewyraźny widok prawej blaszki łuku obrotnika, deformacja podstawy zęba. (Za pozwoleniem R. Sachera), b Zdjęcie rentgenowskie OSK w projekcji bocznej. Zrost w obrębie kręgów C2/C3, podejrzenie asymilacji kręgu szczytowego, skrócenie stoku, dysplazja zęba, podejrzenie dodatkowego zęba obrotnika, szeroki chrząstkozrost zęba. (Za pozwoleniem R. Sachera)

Zdj. 3 a Tomografia komputerowa OSK z rekonstrukcją 3-D, widok od strony grzbietowej. Asymilacja kręgu szczytowego, zrośnięcie prawego łuku obrotnika z wyrostkiem kolczystym C3. (Za pozwoleniem dr M. Stenzela). b Tomografia komputerowa OSK z rekonstrukcją 3-D, widok od strony brzusznej. Asymilacja kręgu szczytowego, rozwarstwienie lewej blaszki łuku obrotnika. (Za pozwoleniem dr M. Stenzela).

Diagnoza

Zespół szyjno-głowowy ze złożoną dysplazją przejścia czaszkowo-szyjnego i asymilacją kręgu szczytowego oraz zrostem w obrębie kręgów C2/3, przeciążenie aparatu więzadłowego.

Terapia

Leczenie manualne towarzyszących odwracalnych segmentowych zaburzeń czynności dolnych segmentów szyjnych, profilaktyka przodozgięcia, obserwacja rozwoju czynnościowego i neurologicznego.

Wynik

Umiarkowane złagodzenie objawów przy użyciu odpowiednich leków, edukacja rodziców, kontrole procesu leczenia.

Przypadek 3: Rzeczywisty dodatkowy ząb obrotnika

13-letni chłopiec uskarżał się na sporadyczne bóle karku bez promieniowania lub parestezji. Badanie neurologiczne nie wykryło nieprawidłowości, diagnostyka manualna wykazała klasyczne zablokowanie lewego stawu głowowo-szyjnego C0/1.

Diagnostyka

Wyniki badania rentgenowskiego przedstawiono na zdj. 4 .

Badanie MRI/czynnościowy rezonans magnetyczny oraz tomografia komputerowa 3-D

Wyizolowana ruchoma kość zębowa z nieznaczną zmianą pozycji w trakcie czynności oraz bez zmiany struktur nerwowych szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

Diagnoza

Złożona dysplazja przejścia czaszkowo-szyjnego z bólami grzbietowymi w odcinku szyjnym.

Terapia

Profilaktyka przodozgięcia oraz obserwacja rozwoju czynnościowego i neurologicznego przy współpracy z neurochirurgiem, edukacja rodziców i chłopca w kwestii zajęć sportowych, wzgl. modyfikacja leczenia ortopedy szczękowego.

Wynik

Ustąpienie objawów, porady dla rodziców i dla chłopca, kontrole procesu leczenia.

Przypadek 4: Rzadkość: „zdwojenie kręgu szczytowego“

8-letni chłopiec został przyjęty do badania z powodu sporadycznych bólów głowy i zaburzeń koncentracji. Obraz kliniczny oprócz dyskretnej dysdiadochokinezy rąk obejmował czynnościowe zaburzenie ruchomości stawów głowowo-szyjnych C0-C2 po lewej stronie. Nie stwierdzono innych nieprawidłowości neurologicznych.

Diagnostyka

Zdjęcie rentgenowskie wykazało „zdwojenie“ pierwszego kręgu szyjnego (zdj. 5).

Badanie MRI/tomografia komputerowa 3-D

Złożona dysplazja z rozwiniętym w pełni kręgiem potylicznym, aplazja obydwu łuków przednich, dysplazja zęba i dysplazja blaszek łuków obrotnika, obraz struktur podstawy czaszki bez nieprawidłowości.

Diagnoza

Zespół szyjno-głowowy z zaburzeniem czynnościowym przejścia czaszkowo-szyjnego i złożoną dysplazją.

Terapia

Mobilizacja górnego OSK przy użyciu trakcji i techniki PIR, profilaktyka przodozgięcia i uświadomienie ryzyka.

Wynik

Ustąpienie objawów bólu głowy, rozmowa wyjaśniająca, nadzór procesu leczenia.

Dyskusja

Naszym zdaniem diagnostyka radiologiczna wykonywana w wieku dziecięcym i dorosłym nie służy w pierwszej kolejności potwierdzeniu metody terapii. Głównym celem jest wyjaśnienie patogenetycznego procesu chorobowego, jak pisze Gutmann [4]. Ponadto obraz rentgenowski, zwłaszcza rejonów kluczowych kręgosłupa, umożliwia uzyskanie wartościowych informacji diagnostycznych na temat biotypologii pacjenta [1].

Dopiero w oparciu o obiektywną diagnostykę następuje planowanie procesu terapeutycznego. Dlatego domaganie się dokumentacji radiologicznej zmian strukturalnych rejonu szyi przed leczeniem manipulacyjnym stawia proces leczenia na głowie i jest według naszego uznania niestosowne. Jak pokazują omawiane przykłady, czynnościowe zaburzenia górnego rejonu kręgosłupa mogą być wyrazem zmian patomorfologicznych, które wymagają dalszego wyjaśnienia. Dodatkowo lekarska staranność nakazuje pomyśleć o połączonych dysplazjach innych układów narządów i szukać ich z diagnostycznego i terapeutycznego punktu widzenia – aspekt biotypologii. Szczególne znaczenie mają przy tym wady rozwojowe układu moczowo-płciowego, górnej części przewodu pokarmowego i naczyń serca [2]. Pierwszych wskazówek sugerujących występowanie takich połączonych anomalii dostarczają dysplazje małżowin usznych lub dysplazje żuchwy-/zębów [5]. A te można stwierdzić już podczas badania klinicznego.

Podczas gdy w przypadkach 1. i 2. złożone badanie manualne potwierdzające znaczne ograniczenie ruchomości sugeruje występowanie nieprawidłowości morfologicznych, w przypadkach 3. i 4. sytuacja ma się inaczej. Tutaj uzyskano „zwyczajne“ wyniki badań manualnych. Zwłaszcza w 3. przypadku w żaden sposób nie można było klinicznie rozpoznać ruchomej kości zębowej. Prawdopodobnie we wszystkich przypadkach manipulacja zaburzeń czynności rejonu szyi miałaby skutek śmiertelny. Nawet próby mobilizacji byłyby niewskazane w przypadkach 1, 2 i 3. Ponadto bez diagnostyki radiologicznej nie można by wyjaśnić jak też adekwatnie względnie objawowo leczyć patogenetyczny proces chorobowy. Terapią z wyboru w pierwszym przypadku był przeprowadzony niezwłocznie zabieg neurochirurgiczny względnie dokładne uświadomienie ryzyka rodzicom. Krótkotrwałą utratę świadomości u małego dziecka po ataku kaszlu należy retrospektywnie ocenić jako przejściowe podwyższenie ciśnienia w szyjnym kanale kręgowym z dekompensacją mielopatii. Również przypadki 2, 3 i 4 wymagały dalszych ustaleń łącznie z kontrolą, a także środków profilaktycznych w tym poszukiwania dysplazji złożonych. Wskazań do diagnostyki radiologicznej z użyciem TK należy raczej udzielać restrykcyjnie z punktu widzenia higieny radiacyjnej. Jednak nawet uzgodnienia z radiologiem nie zaowocowały żadnymi alternatywami w powyższych przypadkach ze złożonymi dysplazjami. Jak pokazuje zwłaszcza przypadek 2., pomiędzy wynikami badań MRI a TK sporadycznie pojawiają się znaczne, klinicznie istotne rozbieżności.

Również w przypadku dzieci, będąc wiernym hipotezie klinicznej, nie zawsze można zrezygnować z badania TK. W przypadku powiązania asymilacji kręgu szczytowego ze zrostem w obrębie kręgów C2/3 należy kierować się podejrzeniem niestabilności w segmencie C1/2. Wykonany na wstępie czynnościowy rezonans magnetyczny sugeruje łącznotkankową przemianę kości zębowej i aplazję więzadła poprzecznego kręgu szczytowego. Dopiero badanie TK obaliło podejrzenie dysplazji zęba i wskazało drogę w kierunku terapii zachowawczej.

Wprawdzie niespotykane zmiany chorobowe występują niezwykle rzadko, jednak zachorowalność na znaczące, klinicznie istotne dysplazje wśród zwykłych pacjentów, a zwłaszcza u dzieci, wydaje się rosnąć. Powodem tego może być jednak poprawa diagnostyki różnicującej pacjentów w odpowiednio wyspecjalizowanych zakładach praktyki lekarskiej. Zastanawiająca jest przy tym rosnąca liczba pacjentów, których poddano zabiegom manualnym, a zwłaszcza osteopatycznym bez adekwatnej wstępnej diagnostyki lekarskiej. Również dwóch z opisanych tu pacjentów było wstępnie leczonych manualnie.

 Zdj. 4 a Zdjęcie rentgenowskie OSK w projekcji bocznej. Hipoplazja łuku tylnego kręgu szczytowego z hiperplazją łuku przedniego. Dodatkowy ząb obrotnika. Tyłozmyk C1 nad podstawą zęba wraz z przemieszczeniem dogrzbietowym kości zębowej. (Za pozwoleniem K. Knabe-Ulner). b Zdjęcie rentgenowskie OSK w projekcji przednio-tylnej. Duży rzeczywisty dodatkowy ząb obrotnika nad podstawą zęba wraz ze zdeformowaną resztą zęba. Dysplazja blaszek łuków obrotnika. (Za pozwoleniem K. Knabe-Ulner).

Zdj. 5 a Fragment zdjęcia rentgenowskiego OSK w projekcji bocznej. Rozwinięty kręg potyliczny (dodatkowy atlas, przyp. tłumacza) z aplazją łuku przedniego, aplazja łuku przedniego kręgu szczytowego. (Za pozwoleniem U. Göhmann). b Fragment zdjęcia rentgenowskiego OSK w projekcji przednio-tylnej. Rozwinięty kręg potyliczny (masa boczna), poniżej widoczny kręg szczytowy (masa boczna) i dysplazja blaszek łuków obrotnika. (Za pozwoleniem U. Göhmann).

Chcielibyśmy również w nasz artykule podkreślić aspekt doskonalenia zawodowego w dziedzinie radiologii wśród lekarzy manualnych/osteopatów. Spostrzec można tylko to, co jest nam znane. W tym kontekście życzylibyśmy sobie, żeby odpowiednie kursy dokształcające były w przyszłości również stałym elementem naszej specjalności. Nawet najbardziej niespotykane wady rozwojowe jak w przypadku 4. powinny zostać rozpoznane i zweryfikowane. W pełni rozwinięty kręg potyliczny został dotychczas tylko raz opisany w literaturze [3]. W ramach osobnej publikacji zajmiemy się embriologicznymi aspektami tej anomalii morfologicznej i przedstawimy więcej materiału zdjęciowego.

Podsumowanie

  • Diagnostyka radiologiczna zaburzeń czynnościowych rejonu przejścia czaszkowo-szyjnego jest elementem diagnostyki obiektywnej i nie służy potwierdzeniu metody terapii.
  • Również klasyczne wyniki badań odwracalnego zaburzenia segmentowego mogą być wyrazem anomalii morfologicznej.
  • Nawet szczegółowe badanie manualne nie zawsze umożliwia odpowiednią diagnozę różnicującą.
  • Rozpoznanie i uwzględniająca pojedyncze przypadki dalsza diagnostyka względnie terapia należą do zadań lekarzy, które należy wspomagać poprzez odpowiednią ofertę dokształcania także w ramach działań towarzystw medycyny manualnej.

Adres do korespondencji

Dr. R. Sacher

Gemeinschaftspraxis Freistuhl 3

Freistuhl 3, 44137 Dortmund

rs@manmed.info

Literatura

1.            Biedermann H, Sacher R (2002) Formvarianten des Atlas als Hinweis auf morphologische Abweichungen im Lenden-, Becken- und Hüftbereich. Manuelle Med 40(6):110-112

2.            Christ B (1999) Die Entwicklung der oberen Halswirbelsäule. In: Biedermann H (Hrsg) Manualtherapie bei Kindern. Enke, Stuttgart, S 67-75

3.            Tsuang FY, Chen JY, Wang YH, Lai DM (2011) Neurological picture. Occipitocervical malformation with atlas duplication. J Neural Neurosurg Psychiatry 82:1101-1102

4.            Gutmann G (1981) Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsäule. Bd 1/1: Funktionsanalytische Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule und Kopfgelenke. Fischer, Stuttgart

5.            Sacher R, Bernsdorff KH, Meyer I (2004) Kombinierte Dysplasien bei Patienten mit Zahnnichtanlagen, Manuelle Med 42(2):119-121

6.            Sacher R, Stenzel M, Wuttke M, Walter J (2012) Geburtstraumatische atlanto-axiale Subluxation mit hoher zervikaler Myelopatie. Neuropädiatrie 4:165-169

Tłumaczenie: mgr Bartosz Sarżyński

Konsultacja medyczna: dr n. wf Andrzej Rakowski

Manuelle Medizin 2014 • 52:42-45 DOI 10.1007/s00337-013-1061-5

Online publiziert: 8. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

R. Sacher1 • M. Wuttke1 • H. Spittank1 • U. Göhmann2 K. Knabe-Ulner3

1             Gemeinschaftspraxis Freistuhl 3, Dortmund

2             Praxis für Orthopädie und Kinderorthopädie, Hannover

3             Praxis für Orthopädie, Braunschweig