Terapia kręgu szczytowego wg Arlena: test 3 objawów zamiast zdjęć rentgenowskich Wyniki eksperymentu wieloośrodkowego.

Anatomiczna i neurofizjologiczna specyfika struktur przejścia szyjno-potylicznego uzasadnia szerokie spektrum wskazań do terapii kręgu szczytowego wg Arlena. Oprócz tradycyjnego wskazania mającego na celu terapię bólu obejmuje również zaburzenia sensomotoryczne w wieku dziecięcym i u dorosłych. Zasada tej metody leczenia tkwi w impulsie rozumianym jako pchnięcie palcem w wyrostek poprzeczny 1. kręgu szyjnego w zdefiniowanym, indywidualnie ustalonym kierunku [10, 12]. W przeciwieństwie do klasycznej manipulacji odcinka szyjnego kręgosłupa (OSK) obejmującej prostowanie, rotację i skłon lub prostowanie terapię kręgu szczytowego przeprowadza się z neutralnej pozycji głowy i z tego powodu można ją także stosować bez typowego ryzyka terapeutycznego u niemowląt [10, 12]. Towarzystwo Terapii Manualnej Dzieci i Terapii Kręgu Szczytowego (ÄMKA) od dłuższego czasu oferuje wykwalifikowanym terapeutom manualnym kursy doskonalenia tej metody, ponadto uczy się jej na specjalistycznych kursach w ramach seminariów lekarskich Dr Karla Sella (MWE).

Zdjęcie rentgenowskie

Zdjęcie rentgenowskie jako uzupełnienie diagnostyczno-terapeutyczne

Zdjęcie rentgenowskie stawów głowowo-szyjnych przedstawiające pozycję kręgu szczytowego względem kłykci potylicznych od początku uznawano za nieodzowne w kontekście określenia kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego. Powodem była obserwacja Arlena mówiąca o tym, że na zdjęciach rentgenowskich OSK pacjentów w projekcji przednio-tylnej kręg szczytowy ma inną pozycję względem kłykci potylicznych, mianowicie „przesunięcie boczne“ lub jednostronną rotacyjną zmianę pozycji. Identyczną obserwację opisał również Gutmann [17, 18]. W konsekwencji Arlen spróbował manipulacji „przesuniętego“ kręgu szczytowego na właściwą pozycję za pomocą bardzo krótkich impulsów palcem. Imponujące sukcesy tej metody zwłaszcza w przypadku pourazowych zaburzeń czynności OSK, pewnych form zawrotów głowy i tzw. migreny szyjnej skłoniły Arlena do wykonania u tych pacjentów kontrolnych zdjęć rentgenowskich stawów głowowo-szyjnych. Musiał jednak stwierdzić, że pomimo jednoznacznej poprawy objawów klinicznych nie doszło do oczekiwanej symetryzacji 1. kręgu szyjnego: pozycja kręgu szczytowego względem kłykci potylicznych nie zmieniła się. Tym samym nie można już było podtrzymać teorii „przesuniętego kręgu szczytowego“ jako przyczyny patologicznych objawów.

(Arlen przeprowadzał obserwacje wyłącznie na dorosłych pacjentach. Nigdy nie leczył dzieci i niemowląt, dlatego dla tych grup wiekowych nie ma radiologicznych danych kontrolnych po terapii kręgu szczytowego.)

Chociaż teoria zasady działania terapii kręgu szczytowego w kontekście samej mechaniki stawów nie jest trafna w tej sytuacji, dość wcześnie okazało się, że leczenie jest skuteczne tylko wtedy, gdy impuls palcem przebiega w kierunku „wirtualnej“ symetrii, jaką ustalono radiologicznie. Odstępstwo od tej reguły, czyli dowolny impuls w „niewłaściwym“ kierunku, nie przynosi efektu terapeutycznego lub prowadzi do wzmożenia objawów klinicznych [11, 12]. Eksperci daremnie dywagują do dziś nad tym zjawiskiem, z tego względu nie będziemy tu o nim dyskutować. Wykonany z prędkością 20 ms i ze stosowną do wieku siłą impuls palcem skierowany na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego przypuszczalnie powoduje zmianę wzorca aferencji receptorów czucia głębokiego szyi. Przynajmniej w ten sposób można by wyjaśnić natychmiastową poprawę zdolności proprioceptywnych po wykonaniu terapii kręgu szczytowego.

zdj. 1 zdj 2

Zdj. 1 Widok odcinka szyjnego kręgosłupa. Omawiane stwardnienie głębszych tkanek na wysokości C2 jest wyczuwalne dotykiem z boku mięśnia półkolcowego głowy

Zdj. 2 Badanie palpacyjne okolicy skroniowo-potylicznej. Górna krawędź „wcięcia sutkowego“ (strzałka)

W przypadku tej metody zdjęcie rentgenowskie stawów głowowo-szyjnych w projekcji przednio-tylnej nie służy w pierwszej linii wykluczeniu zmian patologicznych. Wykonuje się je, aby w pierwszej kolejności określić kierunek impulsu terapeutycznego. Naturalnie już za czasów Arlena próbowano zastąpić wykonywanie zdjęć rentgenowskich umiejętnością określenia pozycji kręgu szczytowego dotykiem, jednak nie udało się w ten sposób uzyskać pewnych, nadających się do użytku wyników. Pomijając to, że łuku tylnego kręgu szczytowego nie można wyczuć dotykiem i że u dorosłych pomiędzy skórą a wyrostkiem poprzecznym kręgu szczytowego często znajduje się więcej niż 10 mm tkanki miękkiej, wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego są u poszczególnych osób – co dobrze obrazują zdjęcia rentgenowskie – pod względem kształtu, długości i rozmiaru często dość różne i asymetryczne [5, 6, 22, 23]. Dlatego samo badanie dotykiem wyrostków poprzecznych kręgu szczytowego nie nadaje się do ustalenia skutecznego terapeutycznie kierunku impulsu.

Częściowe badanie rentgenowskie, model wychodzący z użycia

Ustalone jakiś czas temu przez Arlena charakterystyczne cechy rentgenowskie służące określeniu pozycji kręgu szczytowego względem kłykci potylicznych obowiązują do dziś [1, 2], z wyjątkiem kilku zmian, które w międzyczasie okazały się konieczne. Nie można jednak automatycznie przenieść tych cech na użytek badania niemowląt. Dla tych badań sporządzono osobne kryteria analizy i zalecenia techniki rentgenowskiej [9]. Szacunkowo w przypadku około 20% wykonanych zgodnie z regułami sztuki zdjęć rentgenowskich nie sposób jednoznacznie określić kierunku terapii kręgu szczytowego stosując fachowe kryteria analizy, ponieważ brakuje cech asymetrii. Dotyczy to wszystkich grup wiekowych.

W ciągu poprzedniej dekady liczba gabinetów ortopedycznych i internistycznych z pozwoleniem na częściowe badanie rentgenowskie stale malała. Dla absolwentów kursów terapii kręgu szczytowego nie posiadających sprzętu do zdjęć rentgenowskich oznacza to, że wykonanie wymaganego specjalistycznego zdjęcia stawów głowowo-szyjnych muszą oni powierzyć gabinetom z aparatem rtg. Jak się dowiadujemy, nie zawsze prowadzi to do miarodajnych rezultatów, co znacznie utrudnia przeprowadzenie terapii kręgu szczytowego. Taka sytuacja jest spójna z postulatami osób stosujących tę metodę kliniczną mówiącymi o możliwości zrezygnowania z wykonania zdjęć rtg. Kolejnym czynnikiem wspierającym tę tezę w przypadku leczenia niemowląt są wątpliwości spowodowane napromieniowaniem, nawet jeśli wydaje się ono znikome. Według Kletta [21] w przypadku zdjęcia rtg kręgu szczytowego w projekcji przednio-tylnej u niemowlęcia skuteczna dawka wynosi ok. 0,03 mSv. Niewątpliwie należy wyjść z założenia, że z powodu wciąż silnego rozrastania się tkanek i większego względnego udziału procentowego szpiku kostnego w strukturach stawów głowowo-szyjnych wrażliwość na promieniowanie jest większa. Skuteczna dawka przy silnym naświetleniu i wielkości pola 8×6 cm jest wprawdzie względnie mała, jednak u niemowląt współczynnik ryzyka zachorowania na śmiertelną formę nowotworu jest ok. 3-krotnie wyższy niż przeciętnie [21].

Kliniczne cechy kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego

Jak wiadomo wiele metod diagnostycznych i terapeutycznych nie jest wynikiem ukierunkowanych badań naukowych, lecz powstało z obserwacji klinicznych i praktycznych doświadczeń. W ten sposób podczas badania manualnego OSK i potylicy u dzieci i młodzieży Coenen regularnie znajdował dwie nieprawidłowości, które w dużym stopniu korelowały ze stroną, po której zgodnie ze zdjęciem rtg należało przeprowadzić terapię kręgu szczytowego:

  • W przypadku pierwszej nieprawidłowości chodzi o wspomniane wcześniej wyczuwalne dotykiem po jednej stronie i z reguły wrażliwe na ucisk stwardnienie głębszych tkanek pomiędzy mięśniem półkolcowym głowy a mięśniem płatowatym głowy mniej więcej na wysokości segmentu C2 (Abb. 1). Nie można jeszcze jednoznacznie odpowiedzieć, czy w przypadku tego stwardnienia chodzi o zmianę napięcia nocyceptywnego w mięśniu skośnym dolnym głowy czy o inną (unerwioną przez nerwy rdzeniowe) strukturę.
  • Druga nieprawidłowość to występujące po tej samej stronie płaskie, o wielkości zbliżonej do ziarna prosa, jednocześnie wrażliwe na ucisk zagęszczenie tkanki na górnej krawędzi „wcięcia sutkowego“, niekiedy o  „galaretowatej“ konsystencji (zdj. 2). Nieprawidłowość ta wymaga subtelnego badania dotykiem, ponieważ często nie jest wyraźna. U niemowląt wyrostek sutkowy nie jest jeszcze ukształtowany i zagęszczenie tkanki znajdziemy na wysokości ciemiączka sutkowego, tam, gdzie później wyczuwalne dotykiem jest  „wcięcie sutkowe“ (zdj. 3).

Diagnoza palpacyjna obu tych punktów jest częścią standardowego programu badania manualnego OSK i kości potylicznej, jaki realizowany jest na kursach doskonalenia zawodowego prowadzonych przez Towarzystwo Terapii Manualnej Dzieci i Terapii Kręgu Szczytowego (ÄMKA) i opisywany w fachowej literaturze [12]. Przeprowadzenie diagnozy odpowiada odszukaniu okołokręgowych punktów nadmiernej wrażliwości oraz analizie punktów uciskowych [3,4,19]. W poniższej pracy te wyczuwalne dotykiem nieprawidłowości zostaną zinterpretowane w nowym kontekście.

Zdj. 3 Jeśli wyrostek sutkowy nie jest jeszcze ukształtowany, opisanej zmiany wyczuwalnej dotykiem należy szukać w rejonie ciemiączka sutkowego (strzałka). (Za pozwoleniem prof. Anderhubera, Instytut Anatomii, Uniwersytet w Graz)

Często można również zaobserwować spłaszczenie wypukłości mięśnia półkolcowego głowy po stronie właściwej, chociaż nie tak regularnie jak wspomniane wyniki badania palpacyjnego.

Opisany przez Goodhearta test czynnościowy mięśni [15, 16] został sprawdzony pod kątem sposobu reakcji na kierunek impulsu w terapii kręgu szczytowego. Test polega na sprawdzeniu zdolności skurczu izometrycznego odpowiedniego mięśnia szkieletowego (pacjent wykonuje skurcz izometryczny przeciw oporowi). Po zastosowaniu bodźca prowokującego np. w układzie ruchu dochodzi do natychmiastowego osłabienia testowanego mięśnia. Test ten regularnie pokazuje, że krótkotrwały ucisk o średniej sile (jak na przycisk dzwonka) na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego w terapeutycznie skutecznym kierunku (bocznym lub przednim) prowadzi do osłabienia testowanego mięśnia. „Naciśnięcie na dzwonek“ działa tu widocznie jako informacja nocyceptywna. Jeśli jednak na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego zastosujemy bardzo krótki impuls palcem w terapeutycznie skutecznym kierunku, mięsień pozostanie silny. W przypadku ucisku typu „przyciśnięcie dzwonka“ na wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego w kierunku nieterapeutycznym mięsień również pozostanie stabilny, ponieważ ucisk nie ma tu widocznie działania nocyceptywnego. (Test mięśnia wg Goodhearta może być znany terapeutom kręgu szczytowego z wykształceniem w dziedzinie Kinezjologii Stosowanej. Na marginesie, nie dysponujemy jeszcze zatwierdzonymi danymi tego testu, który podlega oddziaływaniom subiektywnym; dlatego już jakiś czas temu należało zatwierdzić tę metodę testu).

Strona znalezionego za pomocą testu Goodhearta kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego ma również związek z obydwoma opisanymi powyżej wynikami badania palpacyjnego. I na podstawie tych 3 objawów u przebadanych przez Coenena pacjentów stwierdzono wysoką zgodność z analizowanymi zdjęciami rtg [13].

Przydatność tego testu czynnościowego mięśni do ustalenia kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego wg Coenena potwierdziła się u dzieci w wieku późnoszkolnym, u młodzieży i dorosłych. W przypadku dzieci w wieku wczesnoszkolnym, małych dzieci i niemowląt test Goodhearta [15, 16] nie jest miarodajny lub nie można go przeprowadzić z powodu niedostatecznych umiejętności współpracy lub ich braku. (Polecany przez przedstawicieli Kinezjologii Stosowanej test pacjentów zastępczych [16] został przez Coenena bardzo szczegółowo sprawdzony przy udziale wielu pacjentów zastępczych i wielu badanych, i odrzucony jako nieprzydatny).

Należało zatem znaleźć dla tej grupy pacjentów (przedział od niemowląt do ok. 7-letnich dzieci) zamiast testu Goodhearta inny przydatny test kliniczny do określenia kierunku terapii. Pomocne mogłoby tu być badanie zmiennej różnicy długości nóg (VBLD) jako odpowiedź na bodziec nocyceptywny układu ruchu, jak to się robi np. podczas manualnej diagnostyki czynnościowej zaburzenia czaszkowo-żuchwowego (CMD) [14, 20]. (Chociaż badanie VBLD trzeba jeszcze zatwierdzić, od dawna jest ono częścią rutynowej diagnozy manualnej). Z powodu neuroanatomicznego i czynnościowego połączenia przejścia czaszkowo-szyjnego z miednicą [14, 24] można wywołać VBLD także poprzez ucisk na wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego w terapeutycznie skutecznym kierunku. Niewątpliwie przeprowadzenie testu VBLD, zwłaszcza u małych dzieci i niemowląt, jest kłopotliwe i obarczone błędami; przede wszystkim u leżącego pacjenta nie można sprawdzić pozycji przedniej. Zamiast długości nóg Coenen sprawdził długość ramion w formie czynnościowego testu długości ramion (FALT), a jeśli test był przeprowadzony właściwie informacje z niego płynące całkowicie zgadzały się z testem Goodhearta, jak pokazały symultanicznie przeprowadzone testy wśród młodzieży i dorosłych. Możliwe, że FALT opiera się na tych samych neurofizjologicznych i neuroanatomicznych prawidłowościach co VBLD, z tą różnicą że można go bez problemu stosować również u małych dzieci i niemowląt [13]. Należy dążyć do zatwierdzenia tego testu empirycznego.

Wykonanie czynnościowego testu długości ramion

Podczas wykonywania testu FALT pacjent znajduje się w pozycji siedzącej (zdj. 4). Lekarz stoi za pacjentem i unosi do góry jego ramiona aż będą całkiem w pionie. Podczas tego ruchu trzyma pacjenta za będące w pronacji nadgarstki i nie podnosi jego górnej części ciała. Pacjent jest bierny. Dłonie pacjenta powinny być lekko otwarte, palce lekko wyprostowane, kciuki zwrócone do siebie. W ten sposób ustala się pozycję wyjściową do badania długości ramion. Gdy badamy niemowlę lub małe dziecko, jest ono zwrócone plecami do terapeuty i siedzi okrakiem na kolanie opiekuna, który trzyma dziecko za tułów ( zdj. 5).

Przeważnie długości ramion są symetryczne, ale kiedy w wyniku badania stwierdzamy asymetrię ramion, traktuje się ją również jako pozycję wyjściową. Teraz następuje diagnostyczny ucisk typu „przyciśnięcie dzwonka“ na wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego kolejno z boku i z przodu zarówno po prawej stronie jak i po lewej (zdj. 6). Po każdym ucisku wykonywany jest manewr FALT i porównywany ze stanem wyjściowym. Jeśli po wykonanym ucisku (bocznym lub przednim) dojdzie do zmiany stanu wyjściowego przynajmniej o szerokość kciuka pacjenta, wynik testu FALT jest pozytywny.

Zdj. 4 Czynnościowy test długości ramion (FALT). a Stan wyjściowy: stawy międzypaliczkowe (IP) kciuka na tej samej wysokości, b wynik pozytywny: różnica wysokości stawów IP jest większa niż 1 szerokość kciuka

Zdj. 5 Podczas testu FALT niemowlę siedzi okrakiem na kolanie matki

Zdj. 6 Kierunki ucisku typu „przyciśnięcie dzwonka“ na wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego: z boku i z przodu

Test 3 objawów

Z tych obserwacji wyłania się kliniczny test 3 objawów służący ustaleniu terapeutycznie skutecznego kierunku impulsu kręgu szczytowego. Składa się on z trzech kroków diagnostycznych:

1.            wyczucie dotykiem opisanego stwardnienia na wysokości C2, znajdującego się między m. półkolcowym głowy a m. płatowatym głowy (porównanie obu stron)

2.            wyczucie dotykiem płaskiego, nierzadko galaretowatego stwardnienia wielkości ziarna prosa na doczaszkowym krańcu „wcięcia sutkowego“ (porównanie obu stron)

3. czynnościowy test długości ramion (FALT): Jeśli odchylenie od stanu wyjściowego jest widoczne, FALT ma wynik pozytywny.

Jeśli test FALT był pozytywny po tej samej stronie co wyniki badania palpacyjnego na wysokości C2 i na „wcięciu sutkowym“, oznacza to, że znaleźliśmy stronę terapeutycznie skutecznego kierunku impulsu kręgu szczytowego. Kierunek impulsu terapeutycznego, nieważne czy boczny czy przedni, można ustalić tylko za pomocą testu FALT. W przypadku właściwego wykonania tego testu istnieje tylko jedno odchylenie od stanu wyjściowego, tym samym tylko jeden skuteczny kierunek terapii.

Tab. 1 Indywidualne i ogólne wyniki wieloośrodkowego eksperymentu wykorzystującego test 3 objawów wg Coenena
Grupa wiekowa Pacjenci (n) Zgodność z wynikiem badania rtg Brak zgodności Wynik niejasny Zatwierdzenie przez wynik terapii Brak zatwierdzenia
Niemowlęta 191 163 (85,3 %) 13 (6,8%) 15 (7,9%) 184 (96,3%) 6 (3,14%)
Małe dzieci 66 57(86,4%) 6 (9,1 %) 3 (4,6 %) 64 (97 %) 2 (3 %)
Dzieci szkolne 81 68 (83,9 %) 9 (11,1 %) 4 (4,9 %) 72 (88,8 %) 9 (11,1 %)
Dorośli 100 83 (83 %) 7 (7 %) 10 (10%) 96 (96 %) 4 (4%)
Suma 438 84,6 % 8,5 % 6,3 % 94,5 % 5,3 %

Stosowanie diagnostyki trzech kroków jest kluczowe, ponieważ ograniczenie badania do testu FALT powoduje zwiększenie ilości błędów. Innymi słowy: test 3 objawów jest prawidłowo wykonany i miarodajny tylko wtedy, gdy obydwie zmiany wyczuwalne dotykiem i pozytywny test FALT znajdują się po tej samej stronie.

Eksperyment wieloośrodkowy

Na kilkudniowej konferencji rady naukowej Towarzystwa Terapii Manualnej Dzieci i Terapii Kręgu Szczytowego (ÄMKA) w roku 2011 w Lichtenhagen Coenen poddał pod dyskusję swój test 3 objawów [13]. Aby określić trafność i przydatność tego testu w praktyce, rada podjęła decyzję o przeprowadzeniu wieloośrodkowego eksperymentu bez udziału autora, który wtajemniczył lekarzy kontrolnych w przeprowadzenie testu i przejął kontrolę nad ślepą próbą. Współautorzy tego artykułu funkcjonowali jako lekarze kontrolni z wieloletnim doświadczeniem w terapii kręgu szczytowego wg Arlena. Reprezentują oni takie specjalności jak medycyna ogólna, ortopedia, neuroortopedia i neurologia. Przed rozpoczęciem eksperymentu żaden z uczestników nie znał testu 3 objawów.

Metody

Przez okres 3,5 miesiąca u 438 neurologicznie zdrowych pacjentów z objawami spowodowanymi odwracalnym zaburzeniem szyjno-potylicznym przeprowadzono terapię kręgu szczytowego wg Arlena bez użycia dodatkowych technik manualnych i bez leków towarzyszących. Pacjentów podzielono na następujące grupy wiekowe: niemowlęta, małe dzieci, dzieci szkolne i dorośli.

Kierunek impulsu w terapii kręgu szczytowego ustalano wyłącznie za pomocą testu 3 objawów. Dla porównania każdemu pacjentowi zrobiono zwyczajne zdjęcie rtg przejścia szyjno-potylicznego.

A oto wskazania: zespół asymetrii napięcia (TAS) u niemowlęcia wraz z wegetatywnymi objawami towarzyszącymi [12] jak też sensomotoryczne opóźnienie rozwoju u niemowląt i małych dzieci, zaburzenie sensomotoryczne (SMD) z towarzyszącymi objawami poznawczymi i afektywnymi u dzieci przedszkolnych i szkolnych [7, 8, 12], ponadto bóle i zawroty głowy w przypadku zaburzenia szyjno-potylicznego oraz pourazowy zespół OSK i zespół szyjno-głowowy u dzieci i dorosłych. Z eksperymentu wyłączono pacjentów z chorobami neurologicznymi takimi jak porażenie mózgowe, niedowłady rdzeniowe, miopatie, zespół post-polio i neuropatie.

Wyniki grupowano według następujących kryteriów:

  • zgodność testu 3 objawów z wynikiem analizy zdjęcia rtg kręgu szczytowego w projekcji przednio-tylnej
  • brak zgodności z analizowanymi zdjęciami rtg
  • wynik niejasny
  • zatwierdzenie testu 3 objawów przez wynik terapii, tzn. ewidentna poprawa dolegliwości już po jednym zabiegu
  • brak zatwierdzenia

Analiza zdjęć rtg kręgu szczytowego w projekcji przednio-tylnej w celu ustalenia pozycji kręgu szczytowego względem kłykci potylicznych jako kryterium porównawcze dla kierunku impulsu terapeutycznego została przeprowadzona wyłącznie przez lekarzy kontrolnych specjalizujących się w terapii kręgu szczytowego.

Zatwierdzenie testu 3 objawów przez wynik terapii oznacza istotną poprawę dolegliwości już po jednym zabiegu w ciągu 1-3 dni. Może się to przejawiać normalizacją odruchu z błędnika (LSR) i poprawą kontroli głowy u niemowląt, jak też poprawą funkcji posturalnych w leżeniu na brzuchu i plecach [12] oraz funkcji wegetatywnych. U dzieci przedszkolnych i szkolnych mówimy o np. poprawie funkcji poznawczych i afektywnych (obserwacje rodziców) oraz o poprawie jakości ruchu w teście motocybernetycznym (MKT) podczas badania kontrolnego [7, 8, 12]. W przypadku pozostałych wskazań do leczenia miała miejsce istotna poprawa w sensie uwolnienia od dolegliwości i normalizacji statomotoryki (stanie na jednej nodze, test linoskoczka, test Romberga) oraz poprawa objawów subiektywnych o minimum 80%.

Wyniki

Szczegółowe wyniki, z podziałem na grupy wiekowe, przedstawiono w tab. 1. Po uzwględnieniu wartości poszczególnych grup wiekowych w 84,6% przypadków stwierdzono zgodność testu 3 objawów z analizowanymi zdjęciami rtg, brak zgodności w 8,5% przypadków, a wynik niejasny to 6,3% przypadków. Zatwierdzenie testu 3 objawów przez wynik terapii stwierdzono natomiast u 94,5% pacjentów, u 5,3% nie było zatwierdzenia. Dla grup wiekowych niemowlęta, małe dzieci i dorośli stwierdzono wartość zatwierdzającą w wysokości 96,4%. Wśród dzieci szkolnych wartość ta wyniosła 88,8%, czyli o 7,6% mniej, ale wciąż 5% więcej niż wartość zgodności z wynikiem rtg. Można spekulować na temat przyczyny tego „wyjątku“. Wytłumaczenie mógłby stanowić niejednolity podział na grupy wiekowe w poszczególnych gabinetach kontrolnych, które reprezentują różne specjalności i tym samym mają różne priorytety.

Wniosek końcowy

Diagnostyczny test manualny 3 objawów, który służy ustaleniu kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego jest przynajmniej równowartościowy z analizą zdjęć rtg, jeśli nie lepszy; zgodność tego testu z analizą zdjęć rtg jest o 10% niższa niż zatwierdzenie testu przez wynik terapii. Wspomniano już o trudnościach, jakie mogą się pojawić podczas interpretacji zdjęcia rtg kręgu szczytowego w celu ustalenia skutecznego kierunku terapii, nawet w przypadku zdjęcia nienagannego technicznie. Z reguły bez problemów można ocenić asymetryczną pozycję kręgu szczytowego względem kłykci potylicznych. W przypadku takiej asymetrii, wcześniej błędnie interpretowanej jako możliwe do skorygowania „przesunięcie“, chodzi zwykle o zjawisko „asymetrii prawo-lewej w budowie ciała kręgowców“ [5, 6], które widocznie częściej jest regułą niż wyjątkiem. Jednak te wyjątki – symetria pomiędzy kręgiem szczytowym a kością potyliczną – nie pozwalają na dokładne ustalenie kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego na podstawie zdjęcia rtg. Co więcej terapeuta jest w takich przypadkach skazany na impulsy próbne i następujące po nich sprawdzanie pewnych reakcji takich jak LSR u niemowlęcia, wzorzec MKT u dzieci przedszkolnych i szkolnych, test fałdu skóry Kiblera w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa, jak również testy statomotoryczne (patrz wyżej). Nie w każdym przypadku udaje się za ich pomocą właściwie określić kierunek impulsu terapii. W tej sytuacji test 3 objawów bez wątpienia nad nimi góruje. Jego zdecydowana przewaga, zwłaszcza w przypadku niemowląt i dzieci, to możliwość uniknięcia napromieniowania w trakcie wykonywania zdjęć rtg. Test ten zastępuje wykonywane ze względów czysto terapeutycznych badanie rtg przejścia szyjno-potylicznego, jednak nie w sytuacji gdy pojawiają się nieprawidłowości podczas anamnezy i podejrzany obraz kliniczny. Wówczas należy wykonać diagnostyczne zdjęcie rtg służące wykluczeniu zmian chorobowych OSK.

Zatwierdzenie testu 3 objawów przez wynik terapii w wysokości 94,5% przemawia za wiarygodnością tej metody badania biologicznego, przy czym znaczący udział w tym wyniku może mieć doświadczenie lekarzy kontrolnych w dziedzinie medycyny manualnej. Bo choć test ten sprawia wrażenie prostego, w rzeczywistości jest podatny na zakłócenia, wymaga pewności w badaniu dotykiem, a także właściwego wykonania i interpretacji testu FALT.

Podsumowanie dla praktyki lekarskiej

  • Test 3 objawów wg Coenena jest bezpieczną metodą kliniczną służącą ustaleniu kierunku impulsu w terapii kręgu szczytowego i przypuszczalnie bardziej skuteczną niż analiza zdjęć rtg przejścia szyjno-potylicznego w projekcji przednio-tylnej.
  • Test zastępuje przeprowadzane ze względów czysto terapeutycznych badania rtg i przyczynia się tym samym do zmniejszenia napromieniowania u niemowląt i dzieci.
  • Nakład czasu w przypadku tego testu jest niewielki, a pewność diagnozy duża.
  • Test nie ma zastępować radiografii diagnostycznej mającej za zadanie wykluczenie patologicznych zmian górnego OSK w przypadku podejrzanego wyniku badania klinicznego.

Adres do korespondencji

Dr. med. W. Coenen

F.A. für Orthopädie

Schäfersteig 29, 78048 Villingen-Schwenningen, Deutschland

drcoenenw@aol.com

Literatura

1.            Arlen A (1985) Leitfaden zur Atlastherapie. Ass Rech Med Prev Sante 1 -9 (Munster)

2.            Arlen A, Kraemer M, Patris A (1990) L’analyse radiofunctionelle du rachis cervical, 2e partie: la bascule paradoxale de l’atlas. Ann Readaptation Med Phys 33:591-601

3.            Bischoff HP (1994) Chirodiagnostische und chirotherapeutische Technik. PERIMED-spitta, Balingen, S 139-140

4.            Böhni U, Lauper M, Locher H (2015) Manuelle Medizin 1. Fehlfunktion und Schmerz am Bewegungsorgan verstehen und behandeln,

2. überarbeitete Aufl.Thieme, Stuttgart, S 211 -212

5.            Burdine RD, Schier AF (2000) Conserved and divergent mechanism in left-right axis formation. Genes Dev 14:763-776

6.            Christ B, Huang R (2005) Ontogenese: Molekulare Aspekte der Entwicklung und Entwicklungsstörung. In: Hülse M, Neuhuber W, Wollt HD (Hrsg) Die obere Halswirbelsäule. Springer, Heidelberg, S46-53

7.            Coenen W (1996) Die sensomotorische Integrationsstörung. Man Medizin 34:141 -145

8.            Coenen W (2002) Koordinations- und Konzentra-tionsstörungen im Kindesalter. Möglichkeiten der Manuelle Medizin. Man Medizi 40(8):352-358

9.            Coenen W, Milbradt S (1998) Röntgenologische Stellungsdiagnostik des atlantookzipitalen Überganges beim Säugling. Man Medizin 36:116-120

10.          Coenen W (2001) Manuelle Medizin bei Kindern -eine entwicklungsneurologische Indikation. Man Med Osteopath Med 39:195-201

11.          Coenen W (2009) Manuelle Medizin bei Kindern. In: Heimann D, Lawall J (Hrsg) Leitfaden Manuelle Medizin, 4. Aufl. Elsevier Urban & Fische, München Jena,S244

12.          Coenen W(2010) Manuelle Medizin bei Säuglingen und Kindern. Entwicklungsneurologie, Klinik, therapeutische Konzepte. Springer, Heidelberg, S 64-65 (97,90-96,79,130-131)

13.          Coenen W (2011) Der Drei-Zeichen-Test in der atlastherapeutischen Diagnostik. Vortrag auf der Konferenz des wissenschaftlichen Beirats der ÄMKA, Lichtenhagen 2011

14.          Fink M, Wahling K, Stiesch-Scholz M, Tschernitschek H (2003) The functional relationship betweeen the craniomadibular system, cervical spine, and the sacroiliac joint: a preliminary investigation. Cranio 21 (3):2002-2008

15.          Garten H (2004) Lehrebuch Applied Kinesiology. Elsevier, München, S13

16.          Gerz W (1996) Lehrbuch der Applied Kinesiology in der naturheilkundlichen Praxis. AKSE-Verlag, Oberhaching, S19-65 (85-86)

17.          Gutmann G (1953) Die obere HWS im Krankheitsgeschehen. Neuralmedizin 1:1

18.          Gutmann G (1968) Das cervical-dienzephal-statische Syndrom des Kleinkindes. Man Medizin 112:15-16

 19.         Heimann D, Lawall J (2009) Leitfaden Manuelle Medizin. ELSEVIER Urban & Fischer, München, S1

20.          Heymann v W (2010) CMD und Wirbelsäule – Aspekte der Wechselwirkung. In: Köneke Ch (Hrsg) Craniomandibuläre Dysfunktion. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Quintessenz, Berlin, S133-155

21.          Klett R (2014) Konventionelle Röntgendiagnostik in der manuellen Medizin. Man Medizin 52:51-62

22.          Köhler A, Zimmer EA (1989) Grenzen des Normalen und Anfänge des Pathologischen im Röntgenbild des Skeletts, 13., neubearbeitete Auflage. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York, S 446-457 (S. 441)

23.          Lang J (1981) Klinische Anatomie des Kopfes. Neurokranium, Orbita, kraniozervikaler Übergang. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 398-409

24.          Neuhuber W (2005) M. longissimus als Vermittler zwischen kraniozervikalem Übergang und Becken. Man Medizin 24(43):395-399

Tłumaczenie: mgr Bartosz Sarżyński

Konsultacja medyczna: dr n. med. Janina Słobodzian-Rakowska

Manuelle Medizin 2015 • 53:330-337 DO110.1007/S00337-015-0041-3

Online publiziert: 13. September 2015, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Wilfrid Coenen1 • F. Barth2 • P. Henning3 • W. Kemlein4 • S. Martin5 • J. Plasek6 M. Ruprecht7 • R. Scheunemann8 I. Seifert9

1F.A. für Orthopädie, Villingen-Schwenningen, Deutschland

2Allgemeinmedizin, Steinfurt, Deutschland

3Orthopädie, Schneverdingen, Deutschland

4Orthopädie, Heikendorf, Deutschland

5Neuro-Orthopädie, Hemmingen, Deutschland

6Neurologie, Passau, Deutschland

7Orthopädie, Münster, Deutschland

8Orthopädie, Hamburg, Deutschland

9Orthopädie, Chemnitz, Deutschland